一、规划背景
本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。随着我省工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多。１９７５年—２００５年，我省居民由慢性病导致的死亡比例上升了２４.６７％，年平均增长０.８２个百分点；２００５年—２０１５年，由慢性病导致的死亡比例上升了１５.０４％，年平均增长１.５个百分点，慢性病呈快速增长态势。慢性病疾病负担占全省总疾病负担的近８０％，群众慢性病疾病负担日益沉重。慢性病已成为严重威胁我省居民健康和影响全省经济社会发展的重大公共卫生问题。
加强慢性病防治工作是深化医药卫生体制改革、维护和增进人民群众身体健康的重要内容，也是建设健康青海、全面建成小康社会的必然要求，对于提升我省居民健康素质、保障和改善民生具有重要意义。“十二五”期间，在省委、省政府的高度重视和坚强领导下，我省不断加大投入力度，慢性病防治工作取得了一定进展。各相关部门认真落实防控职责，在环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善、保障救助等方面做了大量工作，我省慢性病综合防治工作机制和防治服务网络初步形成。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施我省慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。
二、指导思想和基本原则
（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院相关决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持新形势下党的卫生与健康工作方针和省委“四个转变”，以推进健康青海建设为主线，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康意识和行为能力，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，有力推进健康青海建设。
（二）基本原则。
坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。
坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。
坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。
坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥慢性病综合防控示范区的典型引领作用，不断提升慢性病防治水平。
三、规划目标
到２０２０年，慢性病防控支持性环境基本形成，因慢性病导致的过早死亡率进一步下降，力争３０—７０岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较２０１５年降低１０％。到２０２５年，慢性病防控支持性环境进一步完善，居民重点慢性病防控知识知晓率明显提高，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群、全生命周期健康管理，力争３０—７０岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较２０１５年降低１５％。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。
四、防治措施
（一）有效实施零级预防，营造健康支持性环境。
１.建设健康的生产生活环境。积极推动绿色清洁生产，改善从业人员作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，合理增加文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设投入。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，推动有条件的学校和企事业单位对公众有序开放体育场馆设施，形成覆盖城乡和农牧区的全民健身服务体系。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，加强农村环境综合整治，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、水环境和土壤环境质量。贯彻落实《全民健身条例》，倡导公众运动出行、绿色出行、环保出行。将慢性病相关知识纳入中小学健康教育内容，保证中小学生在校期间每天至少参加１小时的体育锻炼活动。
２.多渠道引导居民合理膳食。以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）为重点，宣传普及膳食营养知识，引导居民形成科学合理的膳食习惯。调整优化食物生产结构，引导生产安全、营养、方便、多样的农产品。支持食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则，促进健康食品开发与生产。倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品。
３.推动慢性病综合防控示范区创新发展。以国家级和省级慢性病综合防控示范区建设为抓手，探索适合我省特点的慢性病综合防控模式。慢性病综合防控示范区建设要与卫生城镇创建和健康城镇建设要求相结合，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动周边乃至全省的慢性病防治管理水平整体提升。到２０２５年，全省要建成３个国家级示范县（区）和１０个省级示范县（区），慢性病综合防控示范区数量至少覆盖全省２０％的县（区）。
４.营造良好社会氛围。创建无烟环境，禁止公共场所吸烟，推动出台我省公共场所控制吸烟条例，加快各市（州）控烟立法进程。积极开展无烟机关、无烟学校、无烟企业等创建活动，严格执行不得向未成年人出售烟酒的法律规定。广泛宣传过量饮酒的健康危害，倡导理性饮酒，减少有害饮酒。深入贯彻全民健康生活方式行动方案，努力提升公众健康意识，积极营造健康支持性环境，为全面推进健康青海建设提供有力支撑。
（二）全面开展健康教育及健康促进活动。
１.大力开展慢性病健康教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。卫生计生部门要组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指导手册，由专业机构向社会发布，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。各市（州）要充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，在主要媒体和相关场所设立健康专栏，科学传递慢性病防治知识，切实降低患病风险。深入推进“健康素养促进行动”“健康青海万里行”等活动，不断提高全人群健康素养水平。整合社会资源，创新工作方式，积极开展健康公益宣传和社会动员活动，争取到２０２０年和２０２５年，使我省居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到５０％和６０％。
２.倡导健康文明的生活方式。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等卫生健康知识教育，实现预防工作关口前移。重视老年人身心健康，开展老年人慢性病防治健康指导与综合干预。积极鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医和民族医在治未病方面的优势，大力推广传统养生健身法。
（三）做好高危人群健康干预，降低发病风险。
１.组织好高危人群早期筛查工作。全面实施３５岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，应及时提供干预指导。基层医疗卫生机构要逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。到２０２５年，６０％以上的乡镇卫生院能开展血糖测定服务，３０％以上的乡镇卫生院能开展简易肺功能测定服务，２０％的社区卫生服务中心和１０％的乡镇卫生院能开展口腔预防保健服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。利用成熟筛查技术在农牧区高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等疾病的早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，实施好６５岁及以上老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病、慢性呼吸系统疾病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入４０岁以上人群常规体检内容。有条件的机关、企事业单位可建立健康指标自助检测点，配备体格测量简易设备。
２.针对性开展健康干预。基层医疗卫生机构要逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，到２０２５年１２岁儿童患龋率控制在２３％以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。推广慢性病健康干预适宜技术，探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。
（四）落实分级诊疗，提高服务质量。
１.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊机制，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
２.提高诊疗服务质量。建设全省医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。
（五）构建医防协同，建立健康管理长效机制。
１.完善慢性病防治服务体系。依托青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省心脑血管病专科医院、青海省第三人民医院、青海省第五人民医院等医疗机构成立我省心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、口腔、精神疾病等慢性病防治中心和技术指导平台。完善由青海省中医院、基层中医和民族医药专科专病诊疗中心构成的中医和民族医药专科专病防治体系。各市（州）要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。
２.构建医防协同。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全上下联动、分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价。医院负责危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持。基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。医院和基层医疗卫生机构共同承担慢性病及死因登记报告工作。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
３.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善基本公共卫生服务项目，规范健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。
（六）完善医保和救助政策，切实减轻群众就医负担。
１.建立多元化医保救助政策。完善以职工和城乡居民基本医疗保险为主体、商业健康保险和其他各种形式保险为补充的多元化医保和救助制度，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农牧区延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。
２.完善药品供应保障。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。在合理规范用药的前提下，探索以多种方式满足患者用药需求，老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方。充分发挥中医药和民族医药在慢性病防治中的优势和作用。鼓励支持防治高血压、糖尿病等常见慢性病药物的研发与生产。
（七）统筹社会资源，强化政策引导。
１.推动健康服务业发展。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。积极拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励引导社会资本通过政府和社会资本合作模式，投入慢性病防治服务和社区康复等领域。
２.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、养老机构密切结合，积极构建以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。依托城乡医疗卫生服务体系，加强老年医学服务体系建设，支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级及以上综合医院、中藏蒙医医院和有条件的专科医院设立老年病科，其他医疗机构开设老年病门诊，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励养老机构与周边医疗卫生机构开展多种形式的合作，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。规范老年人健康养老医疗护理服务项目和收费标准，将医养结合机构和养老机构设立的医疗机构纳入基本医疗保险定点机构。
３.推动健康数据互联共享。促进我省互联网健康大数据、云平台建设，实现多部门、全人群健康数据的互联共享，大力发展智慧健康产业，努力探索慢性病健康管理服务新模式。积极推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。
（八）提高监测质量，促进科学研究。
１.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。加强全省人口健康信息平台建设，逐步实现医院信息系统（ＨＩＳ）及基本公共卫生信息系统对出生死亡、相关慢性病监测信息的定时推送和实时更新，提高监测实效，定期发布慢性病相关监测信息。以市（州）为单位，基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。
２.推动科技成果转化和适宜技术应用。系统加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械和创新药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网＋”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。利用中医药和民族医药在慢性病防治中的优势和作用，形成慢性病中医和民族医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国内外慢性病防治交流与合作。
五、保障措施
（一）加强组织领导，健全管理机制。各市（州）要将慢性病防治作为健康青海建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，列入重要议事日程，纳入考核机制。建立健全分级负责、分类管理的管理机制，细化责任分工，确保领导到位、责任明确、措施有效。各市（州）应制定适宜本地区的慢性病防治工作规划及实施方案，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。积极构建党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的综合防治体系。
（二）落实部门职责，加强防治结合。慢性病防治是一项系统工程，各部门要根据各自职责按照预防为主的方针，加强部门协调联动、不断优化防治策略、深入开展宣传引导、最大限度减少人群患病，全力保障人民群众身体健康。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，改善慢性病防治基础设施条件。财政部门要按照政府卫生投入政策落实慢性病防治相关经费。人力资源社会保障部门要积极完善基本医疗保险政策，逐步提高保障水平，减轻参保人员慢性病医疗负担。
（三）加强人才培养，提升服务水平。坚持以慢性病防治工作需求为导向，完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复等领域人才培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。增加对农牧区专业人员培训工作的支持力度。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。
（四）加强宣传引导，营造良好氛围。各地区、各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
六、督导与评估
省卫生计生委要会同有关部门制定本规划实施分工方案，各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，２０２０年对规划实施情况进行中期评估，２０２５年组织规划实施的终期评估。
各地区要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，对工作成效明显的要给予表扬，对工作推动不力的要及时督促整改，将规划重点任务落实情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项目标任务落实。
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